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Demande de subvention pour l'achat de couches lavables

Numéro civique et nom de rue

Identification de l'enfant

Prénom de l'enfant

Nom de famille de l'enfant

Pièces justificatives

La facture ne doit pas dater de plus de 6 mois.

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Un document parmi les suivants : permis de conduire, compte de taxes, compte d'électricité, compte de téléphone.

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Un document parmi les suivants : acte de naissance, certificat de naissance, déclaration de naissance ou certificat médical SR-0040

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En remplissant ce formulaire, je confirme avoir pris connaissance des conditions et critères d'admissibilité au programme et je m'engage à utiliser les couches lavables acquises dans le cadre de la subvention, et ce, durant toute la période durant laquelle mon enfant portera des couches.